แบบฟอร์ม ขอรับบริการจัดเก็บขยะ

 
 
  เขียนที่ : เทศบาลตำบลพนมสารคาม 444/20
ตำบลพนมสารคาม อำเภอพนมสารคาม จังหวัดฉะเชิงเทรา 24120
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลพนมสารคาม
ด้วยข้าพเจ้า * นาย/ นาง/ นางสาว/ หน่วยงาน *
อยู่บ้านเลขที่ *  ถนน หมู่ที่ *   ตำบลพนมสารคาม อำเภอพนมสารคาม จังหวัดฉะเชิงเทรา
เบอร์โทรศัพท์ * อีเมล์
โปรดขีดหน้าช่องว่าง / ลงใน หน้าข้อความที่ตรงกับประเภทของสถานที่จัดเก็บขยะของท่าน*
1. บ้านที่อยู่อาศัย
2. บ้านเช่า / อาคารให้เช่า
3. ร้านค้า
4. โรงงาน / ประกอบธุรกิจ
อธิบายสถานที่ตั้งของสถานที่ขอรับบริการจัดเก็บขยะ / อื่นๆ (ถ้ามี)

มีความประสงค์ขอรับบริการจัดเก็บขยะ และขอให้นำถังขยะไปตั้ง จำนวน * ถัง
ณ. บ้านเลขที่ * หมู่ที่ * ตำบลพนมสารคาม อำเภอพนมสารคาม จังหวัดฉะเชิงเทรา
เบอร์โทรศัพท์
กับ ทต.พนมสารคาม ข้าพเจ้าขอรับรองว่าจะชำระค่าบริการจัดเก็บขยะ จำนวน * บาท/เดือน เป็นประจำทุกเดือน หากข้าพเจ้าไม่ชำระค่าบริการจัดเก็บขยะยินดีให้ ทต.พนมสารคามเลิกการจัดเก็บขยะได้โดยไม่ต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้า
(หมายเหตุ : * ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้)
ป้อนรหัสยืนยัน : 
 
 
 
   
   
 
 

สำนักงานเทศบาลตำบลพนมสารคาม
เลขที่ 444/20 ถนนฉะเชิงเทรา-กบินทร์บุรี
ตำบลพนมสารคาม อำเภอพนมสารคาม จังหวัดฉะเชิงเทรา 24120
โทรศัพท์ : 038 - 551881 โทรสาร : 038 - 551881 ต่อ 111
www.phanomcity.go.th

 
Powered By :: World Communication.,Itd.